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Estados psicóticos agudos. Consideraciones teóricas.

Esquema del enfoque cognitivo (Beck)

Esquema del enfoque cognitivo (Beck)

La psicosis aguda como señala Hyman (1992) no es un diagnóstico psiquiátrico sino un síndrome clínico caracterizado por los típicos síntomas psicóticos de los delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento. Además incluyen insomnio, agitación psicomotriz, hiperactividad y desequilibrios afectivos. Este síndrome puede estar causado por diferentes enfermedades físicas, causas tóxicas o ser una manifestación aguda de otros trastornos psiquiátricos como los trastornos afectivos, la esquizofrenia y otros.

     Es conocido el desarrollo de nuevas terapias cognitivas-conductuales para la esquizofrenia con síntomas defectuales (p.e Liberman, 1995; Perris, 1994, Brenner, 1992). Menos conocido, y más novedosa es la nueva terapia cognitiva para lo síntomas positivos (los delirios y alucinaciones con más frecuencia) de la esquizofrenia y otras psicosis. La escuela inglesa de terapia cognitiva ha desarrollado nuevos métodos, basados en la terapia cognitiva de Beck y otras terapias cognitivas-conductuales para el abordaje de los síntomas positivos de las psicosis esquizofrénicas (Chadwick, Birchwood y Tarrier, 1996). Nosotros vemos adaptables estas estrategias a la P.C.U.

     El enfoque cognitivo de las alucinaciones y de las ideas delirantes, a diferencia del enfoque biológico y fenomenológico tradicional de la psiquiatría, supone que las respuestas emocionales y conductuales del sujeto psicótico no están en función de los contenidos de las alucinaciones y delirios, sino más bien en función de las creencias sobre el poder y autoría de las voces alucinatórias y los delirios. La actividad delirante y alucinatória pueden estar regulada o derivar de alteraciones bioquímicas o neurofisiológicas, al menos en gran parte. En este punto se está dé acuerdo con las teorías biológicas; pero hace falta además que esos fenómenos sean interpretados por el sujeto que la vivencia para producir unas conductas y emociones específicas.

     La conceptualización de los delirios de la terapia cognitiva difiere de la concepción fenomenológica psiquiátrica tradicional: en el enfoque tradicional las ideas delirantes se definen como creencias falsas, en el cognitivo pueden ser ciertas aunque no adaptativas (p.e los celos). En el tradicional se basan en inferencias incorrectas en el cognitivo son mas bien un intento de explicar una experiencia anormal. En el tradicional son irrebatibles e irrefutables lógica y empíricamente, en el cognitivo pueden variar en su grado de convicción. En el tradicional tienen un contenido extraño o infrecuente, en el cognitivo hay diferencias en cuento a su relación con el contexto cultural. En el tradicional son creencias distintas a las creencias normales, en el cognitivo se ponen en un continuo dimensional con las creencias normales

DIEZ FACTORES ESPECÍFICOS DE LA P.C.U EN PACIENTES CON ESTADOS PSICÓTICO AGUDOS

1.Evalúe las dimensiones de las creencias subjetivas en las alucinaciones y los delirios
2.Evalúe los estados afectivos asociados al síndrome de psicosis aguda
3.Evalúe los síntomas físicos y mentales asociados
4.Evalúe los estresores psicosociales precipitantes
5.Evalúe las estrategias cognitivas-conductuales de afrontamiento del sujeto
6.Use la terapia cognitiva no confrontadora
7.Maneje los estados afectivos asociados
8.Maneje las enfermedades y toxicomanías etiológicas asociadas
9.Trabaje con los niveles de emoción expresada en la familia
10.Incremente las habilidades de afrontamiento de síntomas

 1.Evalúe las dimensiones de las creencias subjetivas en las alucinaciones y los delirios

     Los sujetos con experiencias alucinatorias y delirantes suelen creer que sus voces y delirios son muy poderosos y omnipotentes. Atribuyen sus conductas a estas experiencias, son incapaces de influir sobre su aparición/desaparición, tienen la impresión de que las voces conocen su historia pasada y las consideran malévolas/benévolas en sus intenciones. Las respuestas conductuales y emocionales del sujeto a estas experiencias por lo general se agrupan en: (1)Resistencia (intentan combatir y oponerse a las mismas), (2)Indiferencia (no se implican con la voz o delirio) y (3) Compromiso (cooperan con las voces y delirios).

     Chadwick, Birchwood y Trower han creado un cuestionario para medir las creencias sobre las voces: “Cuestionario de creencias sobre las voces” (BAVQ, 1996). Con el mismo se pretende identificar los significados otorgados a las alucinaciones auditivas. El cuestionario recoge aspectos como las creencias de omnipotencia, malevolencia y obediencia a las voces. Es útil para diseñar el área de intervención cognitiva con las alucinaciones.

2.Evalúe los estados afectivos asociados al síndrome de psicosis agudas

     Es importante determinar si el síndrome psicótico agudo es un estado evolutivo o una recidiva de un trastorno afectivo como el trastorno bipolar, la depresión mayor o el trastorno esquizoafectivo. En la fase maniaca del trastorno bipolar el sujeto presenta también otros síntomas típicos (fuga de ideas, animo eufórico o irritable, etc.) e historia anterior de episodios maniacos o depresivos anteriores.

     Los pacientes depresivos graves pueden presentar junto a su tristeza estados irritables y paranoides, así como historia anterior de episodios de trastorno afectivo. Los pacientes esquizoafectivos presentan una mezcla de síntomas afectivos y psicóticos similares a los esquizofrénicos.

3. Evalúe los síntomas físicos y mentales asociados

     La esquizofrenia puede presentarse como una psicosis aguda, con síntomas positivos como las alucinaciones y los delirios. Es frecuente que las exacerbaciones agudas de la esquizofrenia estén producidas por el incumplimiento de la toma de medicación o el abuso de drogas. El trastorno esquizofreniforme también puede presentarse como psicosis aguda. En este caso los síntomas previos tienen una duración menor a 6 meses. La psicosis reactiva breve suele presentarse como una psicosis aguda con síntomas extraños y de carácter histriónico, que suelen ser una respuesta a estresores psicosociales recientes.

     Las psicosis agudas pueden ser también inducidas por drogas como los alucinógenos, la cocaína, las anfetaminas, la abstinencia de alcohol-drogas y otras.
Por último diversos trastornos médicos y neurológicos pueden inducir psicosis agudas.
La evaluación de los aspectos médicos, neurológicos y psiquiátricos es necesaria en todos los casos de psicosis aguda.

4. Evalúe los estresores psicosociales precipitantes

     La evaluación de los factores psicosociales de las psicosis de forma detallada escapa al formato de la P.C.U y pertenece a terapias más largas centradas en la rehabilitación. En el enfoque P.C.U sé evalúan los factores estresantes psicosociales que han actuado como precipitantes del episodio agudo. Este puede pertenecer aun aspecto de la llamada “emoción expresada” como la falta de comprensión de la familia de la enfermedad en curso con el consiguiente mal seguimiento de las prescipciones médicas o tratamientos y/o la existencia de conflictos familiares que generan estrés al paciente, la falta de apoyos o actividades sociales en momentos de crisis.
La entrevista familiar o con los allegados debe de tener en cuenta los puntos reseñados.

5. Evalúe las estrategias cognitivas-conductuales de afrontamiento del sujeto

     Los pacientes psicóticos suelen intentar controlar el curso de sus síntomas positivos con acciones internas, cognitivas (p.e pensar en otras cosas) y abiertas, conductuales (p.e salir de la casa). Es importante determinar los intentos del paciente para reducir la ansiedad y el malestar producido por sus síntomas activos y su grado de éxito. Ello nos permitirá conocer los propios recursos del paciente y las áreas de afrontamiento de síntomas deficitarias. El terapeuta preguntará al paciente que hace o intenta pensar para reducir la ansiedad que le genera por ejemplo sus voces, y el grado de efectividad de las mismas.

6. Use la terapia cognitiva no confrontadora

     El objetivo de las intervenciones cognitivas con las voces es reducir las creencias de omnipotencia, malevolencia y obediencia a las mismas. Una vez que el terapeuta ha evaluado sus dimensiones (p.e con el BAVQ, 1996-existe versión castellana) intenta facilitar el compromiso del paciente en la terapia a través de la anticipación de las respuestas del paciente a sus voces, la explicación del trabajo con otros pacientes a la terapia (se puede presentar videos) y la libertad de dejar la terapia cuando desee. Posteriormente conceptualiza con el paciente que las respuestas que tiene a las voces dependen de sus creencias sobre las mismas. La tercera fase tras la facilitación del compromiso en la terapia y la conceptualización para el paciente del problema de las voces es la intervención con las mismas. Básicamente sé reúnen evidencias en contra de las creencias sobre las voces (no sobre las voces mismas). También se trabaja con la reatribución de las creencias en las voces en función de la historia personal del sujeto. Se dedica un tiempo a que el sujeto relate su historia personal; poniendo las creencias en las voces en relación con ella. El descontrol de las voces se intenta manejar mediante el manejo empírico en vivo como prueba de realidad: el método de la “verbalización concurrente” donde el sujeto escucha las voces por un oído y otra grabación distractora por la otra puede ser usado. Se entrena al sujeto a avivar y después reducir las voces como prueba completa.

     Respecto a los delirios el terapeuta evita la confrontación directa de sus ideas delirantes evitando decirle que están equivocadas. El terapeuta evita las etiquetas con el paciente de delirio, esquizofrenia, psicosis, etc. Le expone que sus ideas son posibles interpretaciones a los hechos vividos, aunque quizás no las únicas posibles. Posteriormente le expone los efectos de sus creencias sobre su conducta y emociones. El tercer paso, ya de intervención, se basa en buscar las inconsistencias lógicas de las ideas del paciente, jerarquizar los aspectos más refutables de sus creencias, y ofrecerle explicaciones alternativas y/o expone experimentos personales para desconfirmarla, cercionandose el terapeuta antes del éxito de estos.

     Aunque el tratamiento de primera línea de los casos de psicosis aguda se basan en la medicación psicofarmacológica o el abordaje de la etiología médica según los casos; es cierto que en algunos casos la sintomatología psicótica aguda no remite lo suficiente con la medicación ya sea por que no se siguen las prescripciones o por que no es efectiva por sí sola. En estos casos puede estar justificada la intervención cognitiva.

7. Maneje los estados afectivos asociados

     Los síntomas psicóticos activos relacionados con trastornos afectivos (trastorno bipolar, depresión mayor, etc.) suelen requerir del empleo de medicación neuroléptica y otros psicofármacos. Una vez remitidos estos síntomas, o paralelamente si es necesario, se emplean otros fármacos para reducir los síntomas del curso del trastorno, como el litio o los antidepresivos. La P.C.U y otras terapias cognitivas-conductuales pueden ser estrategias complementarías en estos casos (ver capítulos 7 y 8).

8. Maneje las enfermedades y toxicomanías etiológicas asociadas

     Dado que ciertos estados psicóticos agudos se relacionan con enfermedades psiquiátricas, médicas y toxicomanías, para su remisión es prioritario tratar la etiología implicada. Los psicofármacos están indicados en todos los casos para reducir o eliminar la sintomatología aguda. El tratamiento de las enfermedades o toxicidad también es necesario en el caso de causa médica o tóxica del cuadro. En estos últimos casos se hace necesaria la colaboración de los servicios de psiquiatría y medicina interna.

     El psicólogo clínico puede abordar junto con los profesionales anteriores las áreas de significado personal de los síntomas, el seguimiento de las prescripciones, la orientación ante los problemas relacionales y la preparación del paciente para el afrontamiento de los síntomas residuales activos.

9. Trabaje con los niveles de emoción expresada en la familia

     Un alto nivel de “emoción expresada” (comunicación hostil y descalificadora) en el seno de la familia del paciente se relaciona con un mayor nivel de recaídas e ingresos en los pacientes psicóticos. El terapeuta en la P.C.U puede orientar a los familiares a como comunicarse con el paciente con un estilo más neutral y centrado en la resolución de problemas. El terapeuta puede modelar y usar el rol-playing como demostración con los familiares. También puede orientar a estos a formatos de terapia más larga centrada en la psicoeducación del abordaje de la psicosis.

10. Incremente las habilidades de afrontamiento de síntomas

     El terapeuta elige en colaboración con el paciente los síntomas o las consecuencias de los mismos que se desea reducir. Se proponen varia estrategias que se ensañan paso a paso en consulta (de manera similar con frecuencia a la inoculación al estrés), y en la misma consulta se simula su aplicación (p.e el terapeuta repite las voces alucinatórias, y el paciente se relaja y sé autoinstruye en autocontrol, reatribución o distracción cognitiva). El paciente evalúa la efectividad del ensayo (p.e escala de 0-10). Ambos proponen su aplicación y registro como tarea entre sesiones. A la vuelta, en la próxima sesión sé evalúa sus efectos y se pulen las carencias habidas en su aplicación real. Birchwood y Tarrier (1995) han propuesto una clasificación de las estrategias de afrontamiento que pueden ser empleada con sujetos psicóticos para el automanejo de sus síntomas. De manera resumida, estas estrategias comprenden: (1) Estrategias cognitivas (desviación de la atención, restricción de la atención, autoafirmacion verbal de autodireccion o reatribución), (2) Estrategias conductuales (aumentar los niveles de actividad, aumentar la actividad social, reducir la actividad social, comprobación de la realidad), (3) Estrategias sensoriales (p.e escucha dicótica) y (4) Estrategias fisiológicas (control de la respiración, relajación, etc.)

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Tribus urbanas: La batalla desigual frente a la sociedad de consumo

tribus_urbanas1La expresión Tribus Urbanas está fuertemente relacionada con otras tres nociones que definen un tipo de asociación y movimiento que se origina dentro del seno de la cultura juvenil: en el mundo del adolescente y de los jóvenes adultos.

Estas tres nociones son la de Grupo de Pares, la de Subcultura y la de Contracultura, términos que vienen del campo de la Sociología, y que nos ayudan a entender un fenómeno que termina por generar toda una industria que mueve millones alrededor del mundo globalizado.

Cuando los adolescentes comienzan a querer diferenciarse de sus padres y de su grupo familiar primario, tienden a generar otro tipo de asociación que les permite definirse por el mero hecho de pertenecer a ella: es el Grupo de Pares, en el que personas de características similares se asocian para compartir intereses, comportamientos e ideales, como también la utilización de diversos códigos que los “separen” del mundo de los adultos. Los Grupos de Pares adolescentes tendrán un lenguaje particular, argots propios y muchas veces incomprensibles para los que no pertenecen al grupo, códigos estéticos distintivos, como vestimentas que están fuera del circuito comercial industrial, cortes y colores de pelo estrafalarios o “esos raros peinados nuevos” según Charly García, valores que se enfrentan, o al menos lo intentan, con los que pregona la sociedad adulta, y productos culturales artísticos, como la música, que vienen a pelear un lugar en un mundo al que todavía no pueden ingresar: el de la sociedad industrial avanzada.

Los Grupos de Pares devienen, entonces, en la segunda noción que nos queda por explicar: se convierten en una “Subcultura”, porque comparten pautas de comportamiento que, lo quieran o no, se relacionan con la cultura general de la sociedad que los vio nacer. Pero, como vimos, se distinguen de ella mediante la utilización de códigos específicos que los separan de su entorno.

Muchas veces, los Grupos de Pares adquieren un perfil más radicalizado y, no conformes con la mera diferenciación entre ellos y su sociedad madre, deciden comenzar un abierto enfrentamiento con ella, iniciando un nuevo cambio, que termina por degenerar en la tercera de las nociones que queremos definir: la Subcultura muta, y se transforma en Contracultura. Esto indica una nueva vuelta de tuerca, y nos señala que la Subcultura comenzó a oponerse, mediante la utilización de códigos más cerrados y contestatarios, a la cultura convencionalmente aceptada y aprobada por la sociedad en general.

Un mix de todas estas expresiones sociológicas es lo que viene a explicar el fenómeno de lo que conocemos como Tribus Urbanas: Grupos de Pares, que generan Subculturas y Contraculturas que, cuando se masifican, terminan engrosando las filas de la cultura de la Sociedad Macro.

Las Tribus Urbanas, como los Grupos de Pares, son comunidades que se estructuran sobre lazos emocionales y sobre intereses comunes, que visten usando un mismo código estético según sea la tendencia que la Tribu tenga, y que comparten espacios, de los que se apropian, tanto para su desarrollo cotidiano, como para aquellos momentos que vienen a romper con la rutina de la Tribu.

La Tribu viene a brindar amparo a jóvenes que se sienten excluidos de la sociedad, por diferentes razones, que pueden ir desde la falta de oportunidades para conseguir trabajo, la imposibilidad de estudiar, la carencia de esperanzas en un mundo que se les presenta hostil, frío y desaprensivo para con las futuras generaciones, por el desagrado que la masificación de valores que los medios de comunicación realizan gracias al avance tecnológico, o simplemente, porque son adolescentes y están en plena crisis de personalidad.

Los espacios que sirven de escenario para las Tribus, como dijimos, se dividen en dos grandes grupos: los que se utilizan cotidianamente, como podrían ser bares de encuentro, esquinas o calles específicas de la ciudad, y los que sirven para romper con la rutina y para mostrarse a los demás, como las discotecas, o boliches, en los que se actúa de determinado modo para demostrar la diferencia existente entre ellos y los otros.

Los adolescentes y jóvenes adultos, sin quererlo, con este movimiento sub y contracultural, comienzan a hacer circular códigos novedosos para la macro sociedad industrial, que empieza a conocerlos, analizarlos y, llegado el momento, a utilizarlos para hacer dinero mediante la producción en masa de esa vestimenta hasta entonces no comercial (es decir, imposible de adquirir en un Shopping) y de esa música y líderes de grupos musicales fuera del sistema.

La sociedad industrial absorbe la producción singular de la Tribu Urbana, aprovechándose de la creatividad de los jóvenes descontentos, para, de este modo, ponerle coto a la movida “contestataria” y, en algunos casos, también marcarle límites a la violencia de la que muchas de estas Tribus, devenidas en contraculturas, hacen gala.

Veamos, particularmente, el caso del fenómeno Punk.

La palabra que da nombre al movimiento surgido allá por 1970 en Londres, más puntualmente en una tienda de moda que regenteaba en King´s Road Malcolm McLaren, tiene su mejor traducción en la expresión “podrido”, lo que venía a definir el descontento que la música “beat” británica, y su comercialización en masa provocaron.

El movimiento Punk, al que no podemos circunscribir al campo de la música, sino que abarcó mucho más, como vestimenta, peinado y estilo de vida, vino a manifestarse en contra de lo que se conoce como decadencia del Rock profesional, que se desvirtuaba a sí mismo al someterse a los intereses del mercado y de las grandes disqueras.

Si bien la cuna del Punk Rock fue Inglaterra, su mayor difusión fue alcanzada desde Estados Unidos, cuando en Detroit grupos como MC5 y The Stogges, liderados por Iggy Pop, entre otras bandas, se constituyeron como la música nueva que se enfrentaba a lo ya socialmente aceptado.

El Punk Rock reivindicaba la cultura de la ciudad y el consumo de drogas, como la heroína, y tuvo en el pintor y cineasta Andy Warhol y en Lou Reed a dos de sus más reconocidos exponentes.

Fue dentro del Punk Rock que nació el “pogo”: choque cuerpo a cuerpo entre los asistentes a un concierto en el que los propios músicos participan, inventado por el bajista de los Sex Pistols, Sid Vicious.

También fue el Punk Rock el que popularizó los escupitajos en escena, que vino a apuntalar la imagen violenta que ya los medios de comunicación señalaban como característica del Punk.

Los “ídolos” del Punk comenzaron a cambiar sus apellidos por alias, que remarcaban su tendencia marginal y su carácter provocador.

La estética Punk es agresiva: medias de red rotas mezcladas con borceguíes militares, pelos de punta y de colores estridentes, aros en la nariz o en las cejas, ropa vieja reciclada y tachas por todos lados, y el negro como color predominante. ¡Muy existencialista!

El lema Punk era “No Future” (“No Futuro”), de clara base nihilista, con algo de anarquía, y muestra más que evidente del descontento que los que adherían a este movimiento sentían frente al mundo de postguerras y de Vietnam. Recordemos que el Punk hace aparición luego del Mayo Francés, en 1968.

Pero, como siempre ocurre, el Punk, como todo, terminó convirtiéndose en un negocio más, y cuando esto ocurre, las Tribus Urbanas empiezan a generar nuevas escapatorias al sistema comercial.

Así, del Punk surgieron los Skins, que se dividieron a su vez entre los de tendencia izquierdista (los Red Skins) y los Fascistas. Marcadamente racistas, los Skins, en un principio, tomaron la estética del Punk pero a ella le sumaron una música más divertida, dado que usaron ritmos provenientes del Ska y del Reagge. Más tarde, su música se hizo más pesada. Y, a diferencia de los Punk, los Skins se afeitan la cabeza. De allí lo de “cabezas rapadas”.

Otra derivación del Punk es el movimiento de los Góticos. Estos son cultores del dark, de la ropa negra, de la música lúgubre y psicodélica, y del pensamiento nihilista, con mayor profundidad de lo que el Punk pudo lograr. Dentro de los Góticos, hay pequeñas agrupaciones que, incluso, son bebedores de sangre y admiradores de toda la “onda vampiro”. Una banda Gótica puede ser The Cure.

Los movimientos posteriores al Punk, como el Heavy Metal, e incluso el Rap y el Break son deudores, en alguna medida, de la ruptura que marcó el Punk Rock dentro de la cultura musical juvenil de los años ’70. Pero, como vimos, la industria termina por absorber todo movimiento que comenzó como antisistema, sometiéndolo a las leyes del mercado. De allí que las Tribus Urbanas estén en constante mutación, buscando una forma de expresión propia que les dé razón de ser y que les permita poseer un espacio privado, que las diferencie de un mundo adulto y lejano que no satisface sus necesidades diarias.

 

Lic. Flavia L. Vecellio Reane.

Analista en Medios de Comunicación.

Docente. Periodista.

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